препараты, добавлен р-р седуксена в/м 2,0 на ночь. При снижении АД до 170/100 на 14-й день лечения развился типичный приступ стенокардии с выраженным болевым синдромом. Во время приступа поведение больного полностью соответствовало стенокардическому (скован в одной позе, боялся шевелиться, в глазах страх, на лице выражение страдания). По купировании приступа сенестальгиче-ские явления исчезли и в дальнейшем больного не беспокоили. Выписан в удовлетворительном состоянии при заживлении язвенных дефектов, нормализация АД и ЭКГ, трудоспособность восстановлена.

Резюме. В данном случае особый интерес представляют два момента: 1) клиническая картина заболевания, так как язвенная болезнь протекает бессимптомно – нет характерных проявлений ни в жалобах, ни в клинике; 2) динамика, взаимосвязь и трансформация патологических процессов язвенной болезни, ИБС и гипертонической болезни. Неврозоподобное состояние, имеющее все признаки соматогенного (зависимость от соматического статуса, не только психотропность, но и соматотропность, полная излеченность при купировании соматической патологии), являлось «заместителем» клинических проявлений язвенной болезни на всех ее этапах (инициальном, острого состояния, излечения). Сложность представляет объяснение связи приступов стенокардии с исчезновением сенестальгий. Возникает вопрос, насколько патогномотична эта связь (так, если бы не проводился курс психотропными препаратами, то наблюдали бы мы то же самое?). По-видимому, уместен также вопрос о патогенетическом взаимоотношении язвенной болезни и ИБС. В большой психиатрии описывались случаи, когда психотические явления полностью исчезали при резком ухудшении соматического состояния (Турецкая, Романенко, 2000 Spar, 2005), имел ли место подобный механизм в данном случае? Если обратиться к преморбидным особенностям больного, то обращают на себя внимание, во-первых, язвенная отягощенность со стороны отца, во-вторых, психопатические черты как со стороны отца (из круга возбудимых), так и со стороны матери (из круга тревожно-мнительных, интровертированных). Сам больной – инфантильная, психически дисгармоничная личность (особенности взаимоотношения с женой и «возлюбленными», «игра» с собой в «роли», своеобразное установочное поведение с окружающими, поведение в состоянии болезни, когда готов обратиться к «бабкам» и забыть, что он врач и т. д., и т. п.). Но, учитывая все эти аспекты преморбида, вряд ли возможно объяснить своеобразие клинической картины психосоматических расстройств и динамику болезненных явлений. По-видимому, имела место «психологическая защита», включающая поочередно механизмы психического и соматического заболеваний, добиваясь таким образом состояния гомеостаза организма. В любом случае применение психотропных препаратов с соматотропным эффектом можно считать патогенетической терапией.

Итак, мы затронули наиболее важные, на наш взгляд, аспекты неврозоподобных соматогенных состояний, наблюдающихся в гастроэнтерологической практике. Многие общие с кардиологической клиникой стороны неврозоподобных расстройств. Мы не рассматриваем, а ограничиваемся лишь их перечислением. Так, содержание выделенных нами типов жалоб у гастроэнтерологических больных не имеет существенных особенностей, по отношению к больным сердечно-сосудистыми заболеваниями (в частности, это видно на разобранных выше примерах, особенно показательна последняя история болезни, где четко выделяется конкретно-чувственный и оценочно-эстетизирующий типы жалоб), имеются и подобные расстройства аффективности в связи с той или иной степенью выраженности циклотимических черт в преморбиде (см. предыдущий параграф). На основании клинико-психопатологического исследования и при учете катамнестических данных не удается выделить какие-либо отношения типа жалоб к акцентуированным преморбидным чертам, то же самое можно сказать и о расстройствах аффективности и типа жалоб. Мы не разобрали вопрос о дифференциальной диагностике психогенных невротических состояний и соматогенных неврозоподобных состояний в силу того, что в гастроэнтерологической клинике перед психиатром он возникает не часто (лечащие врачи-гастроэнтерологи, как правило, его не ставят). Функциональные расстройства желудка или кишечника, сопровождающие невротические состояния, легко обратимы, достаточно назначить психотерапевтическое лечение, направленное на психотравмирующую причину. Остается сказать еще об одном виде неврозоподобных расстройств, нередко встречающихся в гастроэнтерологической клинике – о состояниях со стойким болевым синдромом. Но так как подобные состояния встречаются и в пульмонологии, и в урологии и в гинекологии, то мы отводим для них специальную главу.

В заключение приводим процентное соотношение ведущих синдромов, наиболее характерных для гастроэнтерологической клиники и типов личностных акцентуаций. Синдромы: тревожно-ипохондрический – 10—15%, обсессивно ипохондрический 15—20%, астеноипохондрический – 25—30%, истероипохондрический – 35—40%. Типы акцентуаций: астеническая – 5%, аффективно-неустойчивая – 5—10%, эпилептоидная – 10—15%, шизотимная – 10—15%, тревожно-мнительная – 15—20%, циклотимическая – 20—25%, паранойяльная – 30—35%.

Глава 4. Общая психопатология при мочеполовых заболеваниях

А) Объект понимания

Мы выбрали из урологической патологии хронический простатит невенерического генеза, цисталгии и так называемый синдром недержания мочи при напряжении, цистоцеле, из гинекологической патологии – хронический сальпингоофорит и опущение стенок влагалища без урологических расстройств, как болезни, наиболее часто сопровождаемые общепсихопатологическими состояниями, и поэтому нуждающиеся в компетенции психиатра. Кроме того, именно при этих заболеваниях психопатологические явления, встречающиеся в урологической и гинекологической клиниках, представляют наиболее полную и типичную картину. Другие урологические и гинекологические болезни могут предоставить лишь частности и варианты этой картины. Подчеркиваем, что придерживаемся принципа: психиатр, опирающийся на клинический метод в общесоматической практике, не может не касаться этиопатогенетических вопросов заболеваний, ибо любое психопатологическое явление здесь знаменует собой конкретный аспект нарушения психосоматического равновесия организма человека, во внешней, социальной и внутренней индивидуально-личностной средах. При этом предполагается, что «психическое» является перманентным звеном любой этиопатогенетической цепочки.

Перейдем к нашему материалу.

Хронический простатит – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, которым страдают, в основном, мужчины молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет – 50%, от 40 до 50 лет —30%, от 51 до 60 лет и старше – 20%). По данным М. О. Лихтенштейна (1952) 10—12% практически здоровых мужчин являются носителями хронического простатита, в 30—40% случаев хронический простатит является сопутствующим заболеванием какой-либо урологической патологии. Несмотря на то, что с момента первого описания хронического простатита прошло более века, до сих пор имеются спорные вопросы в его этиологии, патогенезе, патоморфологии, диагностике и лечении, а также по поводу влияния этого заболевания на общее состояние организма. Не случайно он приобрел славу «горя уролога». Если в начале века считалось, что в 90% хронический простатит гонорейного происхождения, а в остальных случаях чаще всего является результатом инструментального вмешательства в процессе лечения гонореи, то в настоящее время инфекционные хронические простатиты могут быть вызваны как венерической (гонококки, трихомонады), так и невенерической микрофлорой (в том числе условно-патогенной – кишечная палочка, клебсиелла, протей и др.). В последнем случае особое значение имеет состояние организма и его реакция на действие возбудителя. В целом приходится констатировать, что в литературе нет единого мнения об этиологических факторах неспецифического хронического простатита. Выделяются также асептические (конгестивные) простатиты, основная причина которых не инфекция, а застойные явления. Расположение предстательной железы в области малого таза, связь ее венозных сплетений (plexus vesicoprostaticus), а также лимфатических сосудов с венозными сплетениями (plexus we-morrhoidali) и лимфатическими сосудами прямой кишки приводят к тому, что в предстательной железе под влиянием различных причин легко возникают нарушения кровообращения и явления застоя, в результате, в ней, как «в сетях», легко застревает циркулирующая в крови инфекция. Такое «механическое» объяснение возникновения хронического простатита весьма характерно.

Большинство авторов выделяют две формы хронического простатита: 1) когда острый переходит в хронический, и 2) первично-хронический простатит. В настоящее время многие стороны патогенеза хронического простатита, в частности его иммунологические механизмы, остаются мало изученными. Диагноз заболевания устанавливается на основании клинических признаков и лабораторных данных (анализ мочи, секрет предстательной железы, эякулят, бактериологическое исследование эксприматов). Опрос больного является важнейшим моментов диагностики хронического простатита. Кроме общих моментов, уточнение которых необходимо при любом заболевании, он помогает выяснить характерные черты жалоб, специфических для данного заболевания. Для правильного объяснения этих жалоб важную роль играет четкий метод опроса. Так, нельзя ограничиться выяснением жалоб на боли в промежности. Необходимо определить характер этих болей, условия их возникновения у больного (при движении или покое), пути распространения, связь с отправлением половой функции и др. Необходимо констатировать, что анамнез и жалобы больных хроническим простатитом настолько разнообразны, что могут казаться нетипичными (Корик, 1975). Выделяются следующие, наиболее часто встречающиеся жалобы: на неопределенное чувство давления в области промежности и заднего прохода, тупые боли, отдающие в крестец, промежность, прямую кишку, паховую область или бедро, надлобковую боль, связанную